حمايت مستمراز بيمه شدگاني که درمعرض آسيبهاي جسمي ومالي قرارميگيرند يکي از مهمترين کارکردهاي نظام بيمه هاي اجتماعي است .چنانچه براثرحادثه يا بيماري، قدرت بيمه شده براي ادامه کار کاهش يابد ونتواند درآمد قبلي خودراکسب کند، سازمان تامين اجتماعي وي را تحت پوشش حمايتهاي خود قرارميدهد
شرايط لازم براي درخواست مستمري از کار افتادگي :
سازمان تامين اجتماعي تمامي بيمه شدگان تحت پوشش خود را بدون توجه به ميزان سابقه پرداخت حق بيمه در مقابل حوادث ناشي از کار ، مورد حمايت قرار ميدهد، چنانچه بيمه شده اي بر اثر حوادث غير ناشي از کار و يا بيماري عادي، آسيب ديده و توانائي خود را حسب نظر کميسيونهاي (پزشکي پيش بيني شده در قانون تأمين اجتماعي ) بصورت کامل از دست بدهد ، درچارچوب قانون وبا احراز شرايط قانوني مورد حمايت قرار خواهد گرفت. در اين صورت مستمري ، تنها به بيمه شده اي تعلق ميگيرد که ظرف 10 سال قبل از وقوع حادثه غير ناشي از کار يا شروع بيماري منجر به ازکارافتادگي کلي حداقل داراي يک سال سابقه پرداخت حق بيمه نزد سازمان باشد وظرف يک سال قبل از وقوع حادثه يا بيماري مورد بحث داراي حداقل 90 روز سابقه پرداخت حق بيمه باشد.
نحوه رسيدگي به خواست هاي مستمري از کار افتادگي :
بيمه شده اي که طبق نظر پزشک معالج ، توانائي خود را بصورت کامل و يا جزئي از دست بدهد ، پس از مراجعه به شعب تأمين اجتماعي ، به کميسيون پزشکي معرفي خواهد شد. اين کميسيون پس از معاينه بيمه شده و بررسي سوابق پزشکي وي نسبت به صدور رأي با تعيين درصد ازکارافتادگي اقدام مي نمايد و مراتب را به شعبه ذيربط اعلام مي کند تا در چارچوب مقررات و در صورت احراز شرايط قانوني ، حکم برقراري مستمري براي او صادر شود.
اگر درصد ازکارافتادگي بيمه شده بين 10 تا 33 درصد باشد و بيمه شده بر اثر حوادث ناشي از کار، دچار آسيب شده باشد ، استحقاق دريافت غرامت مقطوع نقص عضو را خواهد داشت .
اگر ميزان کاهش توانائي انجام کار بيمه شده بر اساس نظر کميسيون پزشکي بين 33 تا 66 درصد باشد ، در صورتيکه صدمه وارده به بيمه شده براثرحوادث ناشي از کار باشد ، ازکارافتاده جزئي شناخته ميشود.
اگر بيمه شده طبق نظر کميسيون پزشکي 66 درصد يا بيشتر از 66درصدتوان کاري خود را ازدست داده باشد، چه اين صدمه بر اثر حادثه ناشي از کار باشد ، چه براثرحوادث و بيماريهاي عادي باشد،بيمه شده ازکارافتاده کلي شناخته ميشود.
نحوه محاسبه ميزان مستمري از کار افتادگي کلي :
ميزان مستمري ازکارافتادگي کلي بيمه شدگان تأمين اجتماعي با سابقه پرداخت حق بيمه و مزد يا حقوق بيمه شده ظرف 720 روز قبل از وقوع حادثه يا شروع بيماري بستگي مستقيم دارد. ميزان مستمري ازکارافتادگي کلي بيمه شده ، ازطريق ضرب کردن 30/1 ( يک سي ام ) مزد يا حقوق بيمه شده در سنوات پرداخت حق بيمه وي محاسبه ميشود. که در هر حال ، مستمري تعلق يافته به بيمه شده ازکارافتاده کلي نبايد کمتر از ميزان حداقل مستمري در سال مورد نظر باشد.
نحوه محاسبه ميزان مستمري از کار افتادگي جزئي :
ميزان مستمري ازکارافتادگي جزئي از طريق ضرب کردن درصد ازکارافتادگي بيمه شده در مبلغ مستمري ازکارافتادگي کلي استحقاقي وي محاسبه ميشود.
نحوه محاسبه ميزان غرامت مقطوع نقص عضو :
ميزان غرامت مقطوع نقص عضو نيز معادل 36 برابر مستمري ازکارافتادگي کلي استحقاقي ضربدر درصد ازکارافتادگي است . مبلغ غرامت مقطوع نقص عضو بطور کلي به بيمه شده پرداخت ميشود.
تعريف مزد يا حقوق متوسط ماهانه (براي محاسبه ميزان غرامت)
در تمام موارد ، مزد يا حقوق متوسط ماهانه بيمه شده عبارت است از جمع کل مزد يا حقوق مبناي کسر حق بيمه در 720 روز قبل از وقوع حادثه يا بيماري( منجر به ازکارافتادگي) ، ضربدر 30 ، تقسيم بر روزهاي کارکرد بيمه شده در 720 روز قبل از وقوع حادثه يا بيماري( منجر به ازکارافتادگي)
اگر درصد ازکارافتادگي بيمه شده بين 10 تا 33 درصد باشد و بيمه شده بر اثر حوادث ناشي از کار، دچار آسيب شده باشد ، استحقاق دريافت غرامت مقطوع نقص عضو را خواهد داشت .